Formulir Pendaftaran AZ Pro ID

Formulir Data Calon Peserta AZPRO

Nama yang memperkenalkan: 1. Nama Anda sesuai KTP: 2. Nama gadis ibu kandung: 3. Alamat tempat tinggal sekarang:4. No HP: 5. Kode pos: 6. Pekerjaan: 7. Nama instansi / bergerak di bidang apa: 8. Jabatan: 9. Alamat instansi:10. Kode pos: 11. Tinggi badan (cm): 12. Berat badan (kg): 13. Alamat email: 14. Pendidikan terakhir: Universitas/ Sekolah: Jurusan: Tahun masuk: Tahun keluar: 15. Apakah pernah di opname? Sakit apa? Kapan/ dirawat dimana? 16. Apakah Anda perokok? Berapa banyak per hari: 17. Apakah pengajuan Anda pernah ditolak asuransi? 18. Nama bank Anda: 19. Cabang: 20. Nomor rekening bank: 21. Nama tertanggung: 22. Nama ahli waris (bisa 5 orang):23. Tempat tanggal lahir ahli waris: 24. Hubungan dengan ahli waris: 25. Apakah ada riwayat orang tua/saudara kandung pernah menderita penyakit serius? 26. Punya polis sebelumnya yang masih aktif?

Instruksi Pengiriman Gambar: Silakan kirimkan foto KTP, Buku Rekening, dan NPWP (jika ada) secara manual melalui WhatsApp setelah mengirim formulir ini.

error: Content is protected !!

Hobee's Cat HouseKrian - Sidoarjo

Formulir Data Calon Peserta AZPRO

Berbagi Itu Indah Kawan, Bagikan Hobee Online Sekarang 🙂

Hobee's Cat House
Krian - Sidoarjo